港大归国学生健康表 所有在博彩网站推荐大学就读的全日制学生都需要购买健康保险. 学生必须出示保险证明. 所提供的信息将保存在学生生活办公室，仅用于应对学生在我校注册期间可能出现的医疗和心理健康紧急情况或情况. 一步。 1 of 6 16% 个人信息名字 第一个 最后的 性别 男性 女 社会安全号码学生手机号码Address 街道地址 地址线2 城市 州/省/地区 邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴岛澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马群岛巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯Czechia科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚Eswatini埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南部领地加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜，民主主义人民共和国韩国，韩国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛利塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃岛诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特克恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达团聚圣巴特尔米圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡它们Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚，联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢Turkiye美国小离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦阿兰群岛 国家 国籍国 出生国家 保险公司 保险单编号 紧急联系人在紧急情况下要通知的人 与学生的关系 电话电子邮件 医生的名字 第一个 最后的 医生的电话号码医生的地址 街道地址 地址线2 城市 州/省/地区 邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴岛澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马群岛巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯Czechia科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚Eswatini埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南部领地加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜，民主主义人民共和国韩国，韩国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛利塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃岛诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特克恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达团聚圣巴特尔米圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡它们Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚，联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢Turkiye美国小离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦阿兰群岛 国家 结核病测试结核病皮肤试验日期 MM / DD / YYYY TB皮肤试验日期 MM / DD / YYYY 结核菌皮肤试验结果 积极的 负 胸部x光片(如果皮肤测试呈阳性则需要)日期已读 MM / DD / YYYY 结果 积极的 负 免疫接种记录如果住在学校宿舍，建议接种脑膜炎球菌疫苗 MPSV MCV4 时间管理 MM / DD / YYYY 乙肝:1988年以后出生的学生必修. 第一剂日期 MM / DD / YYYY 剂量2日期 MM / DD / YYYY 第三剂日期 MM / DD / YYYY 天花(水痘疫苗):如果接种疫苗，需要两剂. 第一剂日期 MM / DD / YYYY 剂量2日期 MM / DD / YYYY 第三剂日期 MM / DD / YYYY 破伤风、白喉注射日期(如超过10年), 强烈鼓励学生获得助推器) MM / DD / YYYY 麻疹, 流行性腮腺炎, 风疹(德国麻疹):建议所有1月1日或以后出生的学生, 1957; two doses are recommended, 一剂被认为是不可靠的. 第一剂日期 MM / DD / YYYY 剂量2日期 MM / DD / YYYY 发病日期 MM / DD / YYYY 验证者(给出姓名和头衔，MD, RN, LVN或PA) 附上免疫记录副本马克斯. 文件大小:512mb. 学生病史药物过敏 是的 No 请告诉我们你对什么药物过敏. 你带肾上腺素注射器了吗? 是的 No 请解释你携带肾上腺素注射器的原因. 请选择以下所有你过去吃过的食物 季节性过敏, 癫痫发作 添加/多动症 无力或瘫痪 进食障碍 失眠或睡眠障碍 抑郁症 恐慌和焦虑 神经衰弱 精神分裂症 双相情感障碍 自杀的念头/尝试 酒精/药物依赖 其他精神健康状况 眼睛/视力损害 耳朵/听力障碍 甲状腺问题 最近的体重变化 糖尿病 肺/呼吸问题 哮喘 心血管疾病 血压升高 出血性疾病/镰状细胞 胃/肠问题 肝脏问题 肝炎 癌症 疟疾 关节损伤疾病 手臂/肩膀/手受伤 腿/膝盖/脚受伤 骨折或骨折 背部问题/伤害 手术 阑尾切除术 扁桃腺切除术 疝修补术 女性:月经问题 请详细解释您在上面选择的所有以下内容.你是否有过上述未列明的疾病、受伤或住院治疗? 是的 No 请解释. 列出所有定期服用的处方药药物名称 剂量 多久一次 服用的理由 药物名称 剂量 多久一次 服用的理由 药物名称 剂量 多久一次 服用的理由 节休息药物名称 剂量 多久一次 服用的理由 如有必要，附上其他文件马克斯. 文件大小:512mb. I, 署名人, 证明我所提供的资料是真实的, 准确的, 据我所知是完整的. 我明白大学可能会要求学生进行医疗或心理健康诊断, 车, 和/或紧急情况下的治疗, 传染性疾病, 和/或伤害或威胁他人. 在医疗紧急情况下, 在我无法给予治疗许可的情况下, 我授权博彩网站推荐大学的工作人员采取一切必要措施处理我的医疗紧急情况. 我也允许博彩网站推荐的工作人员联系我的父母, 《博彩网站推荐》, 或被任命者, 我的医生. 如果有危及生命的紧急情况, 工作人员可以做以下任何一项或全部:(a)呼叫另一名医生或护理人员, (b)叫救护车, 或者(c)带我去急救中心. 对于在入学时或医疗紧急情况下提供的虚假医疗信息或个人信息可能造成的任何后果，学院概不负责. 任何费用将由学生及/或法定监护人承担.我已经阅读了全文并证实其准确性. 我同意不伤害你, 博彩网站推荐大学, 员工, 以及负责紧急情况下所有索赔和要求的代理人.(必需) 是的 签名(必需)我今年18岁，或将在8月1日或之前(必需) 是的 No 验证码电话该字段用于验证目的，应该保持不变.